Santé

1- Qu'est-ce qu'une assurance complémentaire santé
La complémentaire santé, souvent nommée « mutuelle » a tort, désigne le contrat qui permet de se faire rembourser la totalité ou une partie des dépenses de santé non couvertes par la sécurité sociale.

2- Quelle est la différence entre mutuelle et complémentaire santé?
Ces deux termes correspondent à des services différents, les garanties sont similaires mais les statuts sont différents.
  • Une complémentaire santé est proposée par une compagnie d’assurance régie par le code des assurances. (Société commerciale à but lucratif qui rend des comptes aux actionnaires)
  • Une mutuelle est proposée par un assureur de forme mutualiste régi par le code de la mutualité dont le but est de garantir une couverture santé complémentaire à ses adhérents en mettant en commun leurs cotisations. L’ensemble des adhérents s’assurent les uns et les autres selon un fonctionnement solidaire.
3- Qu’est-ce que le tarif conventionné ?
C’est le tarif fixé entre les professionnels de la santé et la Sécurité Sociale. Il est par exemple de 23 euros pour une consultation chez un médecin généraliste.

4- Qu’est-ce que le tarif de remboursement ?
C’est le montant pris en charge (70%) par la sécurité Sociale sur le tarif Conventionné.
Reprenons l’exemple de la consultation du médecin généraliste :
23 euros x 70% = 16,10 – 1 euro = 15,10 euros remboursés (le reste est à la charge de l’assuré)

5- Qu’est-ce que le ticket modérateur ?
C’est le montant restant que l’organisme laisse à la charge de l’assuré (30% du tarif conventionné)

6- Qu’est-ce que la base de remboursement ?
C’est le tarif de la sécurité Sociale, dit tarif de responsabilité ou tarif de convention.
Le contrat rembourse la différence entre les frais réellement engés par l’assuré et les sommes remboursées par l’organisme, mais en imposant un plafond de garantie normalement en pourcentage. Ce pourcentage s’applique sans tenir compte du ticket modérateur.

7- Les remboursements ?
La complémentaire santé rembourse les frais médicaux engagés dans la mesure où ils sont pris en compte par la sécurité Sociale

8- Les consultations ?
Ils existent 3 tarifs différents d’honoraires :
  1. Les praticiens conventionnés : ils appliquent à la lettre le tarif de convention.
  2. Les praticiens à honoraires libres : Ils sont autorisés à dépasser le tarif de convention en ne dépassant pas un plafond déterminé à l’avance.
  3. Les praticiens pratiquant le tarif d’autorité : Ils peuvent librement réclamer le montant qui leur convient. L’assurance Santé rembourse sans tenir compte des différents tarifs appliqués, en défalquant le montant remboursé par l’organisme , quel que soit son montant mais en appliquant le plafond prévu au contrat.
9- La pharmacie ?
Il existe une liste de médicaments qui est revisitée régulièrement par le ministère de la santé. Les médicaments bénéficient de taux de remboursement différents selon leur catégorie :
  1. Les médicaments indispensables => remboursement à 100%
  2. Les médicaments courants => remboursement à 65%
  3. Les médicaments de confort => remboursement à 35%
Attention, seuls les médicaments inscrits sur cette liste peuvent être remboursés.

10- L’hospitalisation ?
Les frais sont remboursés à 100% ou 80% selon le type d’intervention. Cependant des frais restent à la charge de l’assuré ou de l’assurance complémentaire :
  • Le forfait hospitalier : ce sont les dépenses de nourriture, il est d’environ 11 euros.
  • Les frais accessoires : télévision, chambre seule, lit supplémentaire….

11- L’Optique et le dentaire ?
Ces frais ne sont remboursés que très partiellement par l’organisme. Le tarif conventionné n’a pas suivi l’évolution des prix.
Pour ces frais l’intervention d’une complémentaire santé est plus que nécessaire.

12- La tarification ?
Elle peut-être individuelle ou familiale. Pour une assurance santé familiale on tiendra donc compte du nombre d’enfants pour la tarification. Il est à noter qu’un certain nombre de compagnies offrent la gratuité à partir du troisième enfant.

13- Les garanties ?
Elles sont calculées en pourcentage du ticket modérateur ou du tarif de convention. Le nombre de niveau de remboursement est variable d’une compagnie à une autre. Le pourcentage peut varier de 100% à 800% du tarif de la Sécurité Sociale.
Le premier niveau est égal à 100% du tarif conventionné soit le remboursement du ticket modérateur (à la charge de l’assuré). Cette formule peut convenir pour tous les soins de médecine conventionnés. En revanche, il est très insuffisant pour l’optique ou encore le dentaire.
A cet effet, les compagnies d’assurance ont ajouté des « renforts » sous forme de suppléments forfaitaires et non plus en pourcentage. Dans les faits une somme forfaitaire est allouée et les remboursements sont opérés à concurrence de cette somme.
Pour couvrir les frais liés au dépassement d’honoraires (tarifs non conventionnés), il existe une graduation de régimes de remboursement associés à des forfaits plus importants. Il est bien entendu que cette graduation fait varier le tarif des cotisations.